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一、案情簡介

2015年3月28日，從小患有耳疾的陳某某在本村做保險業務員的不斷勸說下，與徐州一家上市保險公司簽訂了褔壽理財雙保險合同，合同約定每年陳某某繳納2萬元的保費，至合同繳納期限10年后開始返還理財收入，同時，針對出現的大病醫療進行保障， 至陳某某60歲時，每月開始領取2000元的養老金，雙方約定的保險合同第二條第二款規定，本合同的保險期間自本合同生效日起，至被保險人年滿60周歲、70周歲或80周歲后的首個保險單周年日止。合同簽訂后，前三年陳某某依照約定每年繳納2萬元的保費，直至2018年7月初，陳某某因雙耳失聰，陳某某依據保險合同中附加險第七條第三款約定重大疾病第13種情形，在指定醫院進行了窮盡治療手段后，向保險公司提出理賠申請，申請金額13萬元，經保險公司到當地醫院調查了解，得知當事人從小患有耳疾，投保時明顯存在欺騙行為，有騙保之嫌，隨向上級公司請示，并按照要求，到其家中及周邊鄰居調查了解，在拿到確鑿證據后，告知陳某某及家人，陳某某行為已經構成騙保犯罪行為，但顧念其已是殘疾，讓其妻子在拒賠書上簽字認可，保險公司于2018年7月30日向陳某某發出《理賠結案通知書》，作出拒賠答復，理由為依據責任免除條款，未告知的既往癥或本附加合同生效前發生的保險事故原因。為此，雙方產生糾紛，陳某某在咨詢了當地能見的律師后，均表示因其存在欺騙行為，違反最大誠實信用原則，保險公司拒絕賠付合理，后經介紹來到我所，請求代為訴訟。

代理律師通過仔細閱卷和到當地調查了解，認為該案與一般騙保案不同，陳某某不存在犯罪行為，陳某某的投保行為是在保險公司業務員的持續勸說下簽訂的，保險公司業務員對陳某某從小得耳疾是知情的，且保險公司已過二年有效抗辯期，在發生保險合同約定的保險事由出現后，陳某某嚴格按照合同約定進行了窮盡就醫行為，符合雙方保險合同約定事項，故應當給予理賠。經過近一年的庭審，最終判決保險公司敗訴，應當按照合同約定給予13萬元理賠款，陳某某因出現保險合同約定事項，每年保險費用不再繳納，并且自60歲周年起，開始每月領取2000元生活費。一審判決后，保險公司沒有上訴，該判決已經得到有效執行。

二、法律分析

（一）爭議焦點

當事人是否存在保險欺詐行為，保險合同應否繼續履行問題

（二）法律分析。

由于保險公司在出險后，第一時間到當事人家中和周邊鄰居家中進行了詳細調查取證，并且在拿到證據后，又讓陳某某的妻子簽字確認了，雙方合同關系已經解除，這些是本案能夠進行下去必須解決的問題，也是難題。

1、解除合同行為是否合法成立，當事人能否依據保險合同要求保險公司繼續履行？

如果要求保險合同履行合同，首先要確認雙方保險合同是否存在和能夠履行，本案保險合同在下達拒賠通知書時，已經作出了解除合同行為，即涉案保險合同已經解除，但因是陳某某之妻代為簽字解除的，我們認為該行為是對當事人權力放棄的行為，侵害了當事人合法利益，被告保險公司又沒有拿出合法的代簽授權書，故不應得到法庭認可。為了證明雙方合同沒有因代簽行為而中止，代理律師依據自己多年從事金融行業的經驗判斷，涉案合同在被告保險公司那里并沒有得到有效中止，相關解除合同申報流程應當在開庭前沒有得到會簽認可，隨讓當事人繼續在約定的帳戶內存放足額保費，等待被告扣收，果不其然，在離開庭不到三天時間里，保險公司將涉案保費成功扣收完畢，我方持相關證據成功瓦解被告抗辯。

2、當事人是否存在保險欺詐行為，能否依據保險合同申請賠付。

保險合同是射幸合同、最大誠信合同，保險公司根據當事人事先存在的保險事項來投保，得出存在欺詐行為的判斷。為解除該認定，代理律師到當事人居住地進行了相關調查取證，并與當事人簽訂合同的被告保險銷售人員進行了調查詢問，在大量證據面前，該銷售人員不得不承認是為了完成銷售任務，對當事人進行了虛假宣傳，并且對當事人存在保險理賠事項進行了隱瞞，在獲取上述證據后，庭審中，向法庭進行了有力舉證，當庭要求被告保險公司委托人對涉案保險合同免賠事項進行背讀，結合當事人自小耳疾，保險格式合同采用7號字印刷，存在無法聽清、看明合同免責條款的事實，當事人不存在主觀惡意，進而不存在騙保行為的法律邏輯證明，成功解除貼在當事人身上的標簽，讓法庭充分相信當事人是無辜的事實，從面采信了我方觀點。

3、保險公司是否有權進行合法抗辯問題

根據法律規定，當保險合同已經履行二年以上時間，因投保人存在未如實告知重大病情，保險公司無權解除合同，本案保險銷售人員系當事人本村長輩（陳某某的本家姑姑），從小知情其病情存在，按照法律規定，如果保險公司知道重大病情存在的，在30天內未行駛解除權，則該權力消滅，故保險公司在本案中因怠于行使權力，已經喪失了合同解除權。

綜上，原告陳某某依據合法成立的合同約定，在出現保險事故時，要求保險公司承擔理賠符合法律規定。

三、關于法律適用

（一）保險法

第十六條  訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。

前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。

（二)《保險法》司法解釋三

第八條  保險合同成立之日起兩年內發生過保險事故，投保人、被保人或者受益人未按照保險法第二十一條規定及時通知保險人，致使保險人根據保險法第十六條第二款解除保險合同時已超過保險合同成立后二年，被保險人、受益人以保險法第十六條第三款進行抗辯的，人民法院不予支持。

（三）合同法

第五十四條  下列合同，當事人一方有權請求人民法院或者仲裁機構變更或者撤銷：

（二）在訂立合同時顯失公平的。

一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對方在違背真實意思的情況下訂立的合同，受損害方有權請求人民法院或者仲裁機構變更或者撤銷。

當事人請求變更的，人民法院或者仲裁機構不得撤銷。

四、案例點評

本案主要爭議點是關于陳某某在按照雙方合同約定已經履行三年義務時，當保險約定事項出現后，能否按照保險合同要求理賠，中心點是陳某某隱瞞重大病情行為的合法性和合理性，以及保險公司在陳某某提出理賠時對保險合同進行解除的合法性審理。

根據上述法律規定，承辦律師認為該案不存在陳某某故意隱瞞重大病情問題，有證據表明是因受保險公司銷售人員的營銷投的保，并非故意騙保，但要解決本案存在的幾個爭議焦點問題，尚需增加取證，因承辦律師有較為豐富的金融保險業務實踐知識，在辦案中較好的收集到相關證據，再結合法律規定和司法解釋，成功為陳某某打贏一場不可能打贏的官司，維護了陳某某的合法權益。

綜上，該案件處理過程中根據案情和法律相關規定，能夠有效抓住案件核心點，運用自身豐富從業經驗和專業能力，從證據獲取渠道和方式著手，在對方已經取得大量證據面前，有力的以合法證據來對抗，最終取得庭審法官的認可，為當事人爭取了合法權益。

附判決

陳義港與華泰人壽保險股份有限公司徐州中心支公司人身保險合同糾紛一審民事判決書

江蘇省豐縣人民法院

民 事 判 決 書

（2016）蘇0321民初935號

原告陳義港，農民。

委托代理人宋勇，江蘇茂通律師事務所律師。

委托代理人劉愛紅，江蘇茂通律師事務所實習律師。

被告華泰人壽保險股份有限公司徐州中心支公司，住所地徐州市泉山區財富廣場A座6樓603室。

負責人趙曙光，該中心支公司總經理。

委托代理人胡敬丹，該公司職員。

委托代理人戴品峰，該公司法務。

原告陳義港與被告華泰人壽保險股份有限公司徐州中心支公司（以下簡稱華泰人壽保險徐州中心支公司）人身保險合同糾紛一案，本院于2016年2月6日立案受理后，依法由審判員丁國棟適用簡易程序于2016年4月5日公開開庭進行了審理。原告陳義港的委托代理人宋勇、劉愛紅，被告華泰人壽保險徐州中心支公司的委托代理人胡敬丹、戴品峰到庭參加訴訟。本案現已審理終結。

原告陳義港訴稱：2012年3月24日，原告在被告處投保福佑雙鑫兩全保險和附加的重大××保險，約定保險金額為13萬元，標準保費為5102.5元，交費期間為15年，保險期間為至70歲。2015年6月，原告因雙耳失聰治療未愈。原告向被告申請理賠，但被告受理后予以拒賠。故原告訴至法院，請求依法判令被告給付保險金13萬元；本案訴訟費用由被告承擔。

被告華泰人壽保險徐州中心支公司辯稱：1、原告的訴請無事實和法律依據，被告對原告的拒賠決定符合法律規定和合同約定，原告投保前已患有××，××也是耳朵問題，不屬于條款約定的首次發生，因此，不屬于條款約定的答辯人應當承擔保險責任的情況。原告于2012年3月24日在被告公司購買了福佑雙鑫兩全保險和附加的重大××保險，上述合同于同年的3月28日生效，其中附加××保險條款第2.3條約定，若被保險人于合同生效之日或最后復效之日起180天后首次發生確診患××，并符合約定的給付重大××保險金條件的，我們將按主合同基本保險金額作為第一次重大××保險金給付。但是根據被告調查發現，原告在投保前2011年12月期間就已經被診斷為右耳突聾、雙耳聾，并入院治療，因此，原告是在患病后又投保的，不屬于合同2.3條約定的首次發生，被告不應承擔保險責任。2、原告在投保時沒有按照合同要求履行如實告知的義務，隱瞞了患有××史，被告基于此誤以為原告身體××作出了違背真實意思的承保決定，屬重大誤解，有權行使合同撤銷權。撤銷后的合同至始無效，答辯人無需承擔賠償責任。被告在保險合同條款9.1條中用加大加黑的字體明確注明，對于投保人沒有履行如實告知義務的，保險公司對于被保險人發生的保險事故不承擔給付保險金的責任。在原告投保時，被告對保險合同中涉及的有關責任免除、不承擔給付保險金責任、觀察期、等待期、賠付比例等均采用書面方式向投保人進行了詳細的告知和說明，并用加大加黑的字體進行表述。原告在投保單上也進行了簽字確認，原告在明知不履行如實告知義務會產生合同法律后果的情況下仍刻意隱瞞其患有××史的事實（該病史對原告目前的耳聾后果有嚴重影響），雖然原告向法院提供了邊文萍（為原告辦理保險合同的被告公司業務員）的所謂談話筆錄來證明原告和被告簽訂保險合同時沒有履行告知和說明義務，也沒對原告進行任何詢問，但證據不充分。綜上，請求依法駁回原告的訴請。

原告陳義港為證明其主張，向本院提供如下證據：

第一組證據：保險合同、繳費憑證。證明原告存在投保的相關事實以及原被告雙方曾約定了二年不可抗辯期，原告的保險合同已超過二年，被告應按照合同約定承擔給付保險金義務。原告已經按照合同約定履行了繳費義務，從2012年至2016年，被告一直在收取原告的保費。

被告質證意見為：對第一組證據關聯性、合法性、真實性無異議。但原告所患××并不在被告應當承擔的保險責任范圍之內。對原告提供的繳費憑證真實性無異議。但被告收取原告的保費行為并不能夠證明原告的訴稱××，被告應承擔給付保險金的責任。

本院認證：原告舉證的保險合同、繳費憑證，被告對其真實性均無異議，僅對證明目的有異議，該組證據內容真實，形式合法，與本案的案件事實具有關聯性，可以作為認定原告在被告處辦理了保險并申請理賠的依據。

第二組證據：原告病案一組，包括豐縣人民醫院住院證、入院記錄、出院記錄、CT會診報告單、檢驗報告單、××診斷書、門診病歷、江蘇省人民醫院聽力檢查報告、江蘇省人民醫院南京醫科大學第一附屬醫院耳聲發射檢查報告單、徐州醫學院附屬醫院腦干誘發反應報告等，來源于豐縣人民醫院、徐州醫學院附屬醫院、江蘇省人民醫院。證明原告突發雙耳失聰重大××，原告就醫符合被告指定的醫院。原告發病就醫時間為2015年6月份，在保險合同約定的保險期間內，已經窮盡醫療手段無法治愈，滿足合同約定180天治療期是永久不可逆，符合被告理賠約定。

被告質證認為：對原告提供的病案一組真實性沒有異議，但其中所有主訴既往史、個人史中的記載與事實不符，原告入院時并沒有向醫生如實告知。

本院認證：原告所提供的該組證據，內容真實，形式合法，與本案的案件事實具有關聯性，被告對真實性無異議，可以作為認定投保人先后在豐縣人民醫院、徐州醫學院附屬醫院、江蘇省人民醫院就診及治療的事實依據。

第三組證據：1、理賠結案通知書。證明原告已經按照合同約定向被告申請保險賠付，被告經調查后拒絕賠付及拒絕賠付的理由。2、邊文萍談話筆錄。證明邊文萍是被告涉訴保險經辦業務人員，在給原告辦理本份保險時，知道原告曾經看過耳朵病史。同時沒有向原告提出任何涉及病情的詢問。原告在購買保險時，耳朵聽力正常，不存在合同約定的保險事故。該保險合同書除原告簽字外，其余均出自邊文萍之手。而且邊文萍沒有向原告提出解除合同，沒有告知包含責任免除條款的約定內容。3、邊文萍身份證復印件。證明邊文萍的身份。

被告質證意見：1、對理賠結案通知書的真實性沒有異議，該結案通知書符合客觀事實，被告的拒賠理由成立。2、對邊文萍的談話筆錄的真實性有異議，證人未到庭作證，接受法院和被告的問詢，即使該談話筆錄形式是真實的，也不應當予以采信，邊文萍與被告公司因存有矛盾而辭職三年，雙方之間有利害關系。邊文萍和原告是一個村的鄰居，存在利害關系。邊文萍是通過考試取得保險營銷員專業證的專業人員，對于不履行如實告知義務可能產生的法律后果是非常清楚的，不可能也不會不履行告知和詢問的基本專業規定。3、對邊文萍的身份證復印件的真實性我們不予認可。

本院認證：對原告提供的第三組證據中的理賠結案通知書，被告對其真實性無異議，本院予以認定，作為本案定案依據，對原告提供的邊文萍的談話筆錄、身份證，因原被告雙方對其證明內容及真實性存在重大分歧，本院結合其他證據綜合予以認證。

被告為支持其抗辯，向本院提供如下證據：1、原告在2011年12月15日的住院病案資料1套。證明原告在2011年就已經患有了雙耳聾、突聾的××，原告目前的××不在被告承擔保險責任的范圍之內。2、2015年7月15日，原告的父親陳在運和原告的愛人于娟向被告公司出具的解約退費申請。證明原告以前就患有××史，并認為原告目前的情況不符合理賠標準。3、投保單。證明原告在投保時已經對保險條款中約定的責任免除內容是明知的，同時能夠證實被告已經對相關的敏感文字用加大加黑加粗的字體進行表述，原告在投保人簽字一欄中簽字確認，被告已經履行了明確告知義務。

原告質證意見：1、對原告在2011年12月15日的住院病案資料真實性無異議，但對關聯性和合法性有異議，被告調查原告的病史明顯屬于違法侵權的行為，獲取的證據不合法。該份住院病史第一頁明顯寫明原告已于2011年12月23日治愈好轉出院，說明原告不存在保險事故。2、對被告提供的解約申請的合法性、關聯性、真實性均有異議。該份退費申請并非保險當事人本人簽訂，是原告父親以及于娟沒有受原告任何授權委托，并受被告欺騙恐嚇下簽訂，不具有法律效力。3、對被告提供的投保單的真實性、合法性、關聯性有異議，認為不是原告本人簽訂。

本院認證：對被告提供的病案材料原告無異議，內容真實合法，與本案有關聯性，本院予以認定。對于被告提供的解約退費申請、投保單，原告對其真實性有異議，本院將結合其他證據綜合予以認證。

經審理查明：2012年3月24日，經被告保險公司銷售人員邊文萍辦理，原告在被告處投保福佑雙鑫兩全保險（分紅型）和附加福佑雙鑫重大××保險，約定基本保險金額均為13萬元，標準保費為5102.5元，交費期間為15年，保險期間為至70歲。該保險合同附屬個人投保單健康告知資料病史詢問中，在“是否患有××中均打鉤為“否”，其中包含了“聽力障礙及耳聾”。個人保險投保單上附有聲明“本人已閱讀保險條款、產品說明書和投保提示書，了解產品的特點和保單利益的不確定性”。雙方所簽訂保險合同利益釋義條款載明重大××包括“雙耳失聰”。第一次重大××是指被保險人于本附加合同生效之日或最后復效之日（以較遲者為準）起180天后首次發生并在被告認可醫院由專科醫生明確診斷患××；永久不可逆是指自××確診或意外傷害發生之日起，經過積極治療180天后，仍無法通過現有醫療手段恢復，本合同終止，本公司按本合同基本保險金額給付重大××保險金。該保險條款同時約定：若被保險人于本附加合同生效之日或最后復效之日（以較遲者為準）起180天后首次發生并在被告認可醫院由專科醫生明確診斷患××；并符合本附加險合同約定的給付重大××保險金條件的，被告將按主合同基本保險金額作為第一次重大××保險金給付，同時本附加合同及主合同繼續有效，本附加合同現金價值減少為零，主合同的基本保險金額減少為零，主合同的各項權利義務按照減少后的基本保險金額確定。

另查明：2015年1月13日，原告曾在徐州醫學院附屬醫院臨床聽力中心作聽力檢查。2015年6月16日，原告因雙耳突發性聽力下降6天到豐縣人民醫院耳鼻咽喉科就診，初步診斷為突發性耳聾，原告在豐縣人民醫院住院治療至2015年6月29日出院，出院情況為未愈。2015年9月23日原告又在江蘇省人民醫院作聽力檢查，其中耳聲發射檢查報告單記載：雙耳TE／DPOAE均未引出。后原告向被告申請理賠，被告受理后于2015年7月30日向原告作出理賠結案通知書，主張依據責任免除條款：主合同或本附加合同中特別約定的除外××、未告知的既往癥或本合同生效前發生的保險事故為由拒賠。因原被告雙方對原告是否在投保時盡到了如實告知義務以及被告應否承擔給付保險金的責任發生爭議，原告訴至法院，請求依法裁決。

本案爭議焦點為：一、被告以原告未履行如實告知義務并且帶病投保為由拒付保險金的理由是否成立。二、被告是否有權行使合同撤銷權。三、被告是否對保險條款免責的內容進行了明確告知。四、被告應否承擔給付保險金的責任。

本院認為：首先，關于原告在投保時是否履行了如實告知的義務的問題。投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問的范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。但被告并未提供充分證據證明其上述抗辯意見，根據庭審查明，被告經辦業務人員邊文萍與原告已相識多年，系同村鄰居，作為保險公司代理人基于職責、結合常理，也應了解原告具體的病史。但保險人在承保時未對投保人所告知的事項認真核查，而是一概認可，有條件的情況下，并未積極調取投保人的病歷，客觀上放任了投保人存在××史的可能性，是一種消極的不作為。原告雖然在2011年12月15日曾因右耳突發性聽力下降兩天入院治療過，但經治療已治愈，故被告以原告投保時未履行如實告知義務為由拒絕承擔保險金給付責任的抗辯，本院依法不予支持。

其次，關于被告應否承擔給付保險金的責任的問題。《中華人民共和國保險法》第十六條規定：訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否不同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。但前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。就本案而言，被告至今未行使其解除權，還仍然向原告收取2015年度和2016年度的保費。根據權利義務相一致的原則，被告應依法承擔給付保險金的責任。

最后，關于被告如何承擔涉訴保險金的給付責任的問題。原告于2015年6月入院治療突發性耳聾，現雙耳失聰未愈，已達到重大××標準，故被告應當按照利益條款的約定，在基本保險金額13萬元內承擔保險責任。

綜上，原告陳義港要求被告給付保險金13萬元的訴訟請求，有事實和法律依據，本院依法予以支持。被告抗辯無事實和法律依據，本院依法不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十六條、第二十三條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋二》第五條、第六條、第七條之規定，判決如下：

被告華泰人壽保險股份有限公司徐州中心支公司于本判決發生法律效力之日起十日內給付原告陳義港保險金13萬元。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。

案件受理費減半后收取1450元（原告已預交），由被告華泰人壽保險股份有限公司徐州中心支公司負擔（隨案款一并支付給原告陳義港）。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于江蘇省徐州市中級人民法院。同時根據《訴訟費用交納辦法》的有關規定，向該院預交上訴案件受理費（江蘇省徐州市中級人民法院開戶行：建行徐州市永安支行；賬號：32×××02）。

審判員　　丁國棟

二〇一六年四月二十八日

書記員　　丁　娜