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一、案情介紹

2017年5月19日，患者因右頸部腫物1月被徐州某醫院收住入院，入院診斷：1、右頸部腫瘤：（1）鰓裂囊腫、（2）淋巴瘤、（3）惡性腫瘤轉移。入院完善相關檢查后，于2017年5月22日全麻下行右側頸部腫物切除術，2017年5月31日予以出院，出院診斷同入院診斷。患者出院后，發現右肩部凸起伴肩關節乏力、疼痛，經醫院告知為術后反應，需服用甲鈷胺治療，患者長期服用藥物無效果，難耐之下遂于2019年2月12日入住徐州市中心醫院治療，診斷為右側翼狀肩胛、右副神經損傷、右肩袖損傷。

二、爭議焦點

醫院的醫療行為是否有過錯？因果關系是否具備？原因力大小如何確定？

三、律師觀點

醫院在診療中的技術過錯主要表現在，術前告知不全面，手術不當致使副神經損誤傷，治療過程中存在大量過失，給患者和家屬造成嚴重的身心傷害和損害后果。具體表現為：1、醫方術前告知不全面。依據醫方術前提供的手術同意書以及談話記錄，醫方均沒有告知所實施的手術可能致使患者副神經損傷的后果，存在術前告知不全面的情形。2、醫方手術不當導致患者副神經損傷。醫方手術造成患者嚴重的副神經損傷，屬于醫源性損傷。要求外科醫生要熟悉副神經的解剖，檢查頸部腫塊時注意其與副神經的關系，特別是選取枕三角區淋巴結作活檢時，手術切口要足夠大，先顯露神經，然后再摘淋巴結，是避免副神經損傷的關鍵。依據徐州市中心醫院的檢查及診斷，患者目前副神經損傷，并引起胸鎖乳突肌萎縮，導致病理性斜頸及所支配的斜方肌功能障礙，致使肩部疼痛、麻木、外形改變。醫方明顯存在手術不當致使患者副神經損傷的情形。3、術后醫院沒有及時診斷患者副神經損傷，延誤患者治療。患者出院后出現肩部酸痛、無力、垂肩、聳肩、肩外展、上舉受限，斜方肌肌力減退，肌肉萎縮等情形，醫生沒有想到副神經損傷的可能，未予以詳細詢問檢查，明確診斷。卻告知屬于術后影響，服用甲鈷胺藥物治療。副神經損傷時應及時探查修復，6 個月內手術對其功能恢復有重要影響。對副神經損傷患者的研究顯示，從損傷到治療時間的長短直接影響療效。醫方存在未及時診斷、未及時治療的情形。4、醫方沒有提供與三級甲等對應的醫療技術和服務，存在多處低級過錯。醫方入院記錄和出院記錄均記載患者惡性腫瘤轉移，但是術后病理顯示：右頸部送檢組織為淋巴結，其內見多個肉芽腫結構，考慮為慢性肉芽腫性炎，醫方診斷患者惡性腫瘤轉移顯然依據不存在。手術結束時間為5月22日上午10點，快速冰凍檢查報告出具的時間為5月22日10：07，快速冰凍檢查沒有有效指導手術，失去了快速冰凍檢查的意義。5、醫方存在對患者告知不全面的情形，具體表現在對相關病情、醫療措施、醫療風險、可能發生的并發癥和風險以及采取措施的費用等方面告知不詳盡、不全面，侵犯了患者的知情權與選擇權。

四、處理結果

經南京金陵司法鑒定所出具的鑒定意見認為：醫院的診療行為存在過錯，與患者的損害后果之間存在因果關系，原因力為同等因素。患者的損害后果評定為九級傷殘。經徐州市泉山區人民法院判決醫院承擔70%的賠償責任。

附判決

豆云與徐州醫科大學附屬醫院醫療損害責任糾紛

一審民事判決書

審理法院：　徐州市泉山區人民法院

案　　號：　（2019）蘇0311民初6244號

案　　由：　醫療損害責任糾紛

裁判日期：　2019年11月22日

徐州市泉山區人民法院

民事判決書

（2019）蘇0311民初6244號

原告：豆云，女,1971年12月10日生,漢族,住徐州市云龍區。

委托訴訟代理人：趙宇,江蘇茂通律師事務所律師。

被告：徐州醫科大學附屬醫院，住所地徐州市泉山區淮海西路**。

法定代表人：王人顥，該院黨委書記。

委托訴訟代理人：馬紅雷，男，1984年5月27日生，漢族，住徐州市泉山區。

委托訴訟代理人：陳士斗，江蘇青創律師事務所律師。

原告豆云與被告徐州醫科大學附屬醫院（以下簡稱徐醫附院）醫療損害責任糾紛一案，本院于2019年10月11日立案后，依法適用簡易程序，于2019年11月11日公開開庭進行了審理。原告豆云及其委托訴訟代理人趙宇，被告徐醫附院的委托訴訟代理人馬紅雷、陳士斗到庭參加訴訟。本案現已審理終結。

原告豆云向本院提出訴訟請求：1、依法判令被告賠償原告各項損失合計227291元；2、由被告承擔本案的訴訟費用和鑒定費。事實與理由：2017年5月19日，原告豆云因右頸部腫物1月被被告徐醫附院收住入院，入院診斷：右頸部腫瘤，（1)鰓裂囊腫；（2)淋巴瘤；（3)惡性腫瘤轉移。入院完善相關檢查后，于2017年5月22日全麻下行右側頸部腫物切除術，2017年5月31日予以出院，出院診斷同入院診斷。原告出院后，發現右肩部凸起伴肩關節乏力，難耐之下遂于2019年2月12日入住徐州市中心醫院治療,診斷為右側翼狀肩胛、右副神經損傷、右肩袖損傷。原告的肩袖損害系被告頸部腫瘤切除手術誤傷所致，目前原告肩部已具備傷殘鑒定條件，南京金陵司法鑒定所也出具了鑒定意見。為維護原告的合法權利，故訴至人民法院，請求依法支持原告的各項訴請。

被告徐醫附院辯稱，根據鑒定意見書的結論，被告存在一定的醫療過錯，與患者的損害后果之間存在因果關系，原因力大小為同等因素，因此被告愿意對原告的各項損失承擔50%的賠償責任。原告要求被告按照70%的責任比例確定賠償責任沒有事實及法律依據。針對原告的各項訴請，具體意見如下：醫療費在原告出示醫藥費票據時再詳細發表，對原告主張的住院伙食補助費的計算標準與方式無異議，營養費計算標準偏高，誤工費雖然鑒定報告認為誤工期以365日為宜，但原告主張的計算標準過高，還需要提供誤工方面的證據予以佐證，護理費計算標準過高，住宿費、交通費待原告出示票據后再發表意見，精神撫慰金明顯過高，在司法實務中往往結合傷殘等級確定，具體為十級為5000元，九級傷殘為10000元，對鑒定費的數額無異議。

本案雙方爭議的焦點為：1、原告在本案中主張各項賠償標準有無依據？2、被告應當承擔賠償責任的比例如何確定？

當事人圍繞爭議焦點進行了舉證和質證，對雙方無異議的證據，本院予以確認并在卷佐證。對雙方之間有爭議的事實，本院認定如下：

2017年5月19日，原告豆云在因右頸部腫物1月到被告徐醫附院住院治療，入院診斷為右頸部腫瘤，（1)鰓裂囊腫；（2)淋巴瘤；（3)惡性腫瘤轉移。后在2017年5月22日行右側頸部腫物切除術治療，后原告在2017年5月31日出院，出院診斷同入院診斷。

在本案的審理過程中，原告向本院申請對被告的醫療行為是否存在過錯、因果關系及過錯大小，傷殘等級、誤工期、護理期、營養期進行醫療損害鑒定。經本院委托，南京金陵司法鑒定所于2019年8月29日作出金陵司法鑒定所[2019]醫損鑒字第111號法醫臨床司法鑒定意見書，認為：徐州醫科大學附屬醫院診療行為存在過錯，與患者豆云的損害后果之間存在一定的因果關系，其原因力為同等因素；患者豆云的損害后果評定為九級傷殘；患者豆云的誤工期限以365日為宜，護理期以90日為宜，營養期以60日為宜。被告的醫療過錯主要有：1、術前對病情的評估欠充分。醫方于術前懷疑有惡性腫瘤頸部轉移可能，屬于疑難病范疇，但是無術前討論記錄，沒有按頸部腫塊“80%原則”對患者進行仔細檢查，即醫方術前CT檢查報告和體格檢查報告均未描述患者頸部腫塊的具體生長部位，故醫方存在對患者所患疾病復雜性認識不足，術前評估欠充分的過錯；2、術中未盡到高度注意義務。副神經的體表解剖投影是從胸乳突肌中上1/3處斜向上至斜方肌中下1/3處，并且是在胸鎖乳突肌中上1/3處深面發出胸鎖乳突肌支和斜方肌支，這是頸部手術中尋找副神經的重要標志，但是醫方手術記載“腫物在胸鎖乳突肌深面…，術中出血較多予以止血紗布止血，電凝完善止血”，該手術中無描述副神經解剖及對副神經的保護性操作，故不能排除醫方在進行中上部胸鎖乳突肌深面電凝止血時，電凝熱力致傷副神經的可能，故醫方于術中未盡到高度注意義務，即術中對副神經的保護措施欠完備；3、快速病理檢查欠規范，醫方術中進行了快速病理檢查，報告單中無鏡下描述，且快速病理報告時間是上午10:07，而手術結束時間是上午10:00，說明病理報告在手術結束時還未發出，失去了快速病理檢查的意義，且醫方在病例中未見常規病理報告單；4、術后檢查欠仔細延誤診斷，患者手術后出現副神經損傷并發癥，且出院后多次至醫方復查，而醫方未能仔細查看并認真分析患者右肩部相關臨床體征，在較長一段時間內沒能考慮到并確診副神經損傷，故醫方存在延誤診斷的過錯；5、病歷記載不規范且欠準確，一是對頸部腫瘤的描述存在醫方描述不一致，二是病歷資料記載與實際不一致；三是患者術后已經有病理檢驗報告，但出院診斷沒有依據病理診斷，故醫方存在病歷記錄不規范，且不準確的過錯；6、履行知情告知義務不充分。醫方手術同意書沒有針對個體化的內容，告知內容不全面且無針對性，存在瑕疵。為本次鑒定，原告支出鑒定費12300元。

原告在被告處治療期間，共住院12天，花費醫療費25911.28元，其中個人支付9113.06元。之后，原告又到徐州市中心醫院、徐州礦務集團總醫院、復旦大學附屬華山醫院北院住院或者門診檢查治療，共花費2936.90元，其中在2019年2月12日至2019年2月20日在徐州市中心醫院住院治療9天。

原告在赴上海治療期間，共花費交通費2232元，并支出住宿費247元，另外原告赴南京參加鑒定會，花費598元。

另查明，原告為本市城鎮居民，2018年度江蘇省城鎮居民人均可支配收入為47200元。

本院認為，公民的生命健康權受法律保護。本案中，原告豆云在被告徐醫附院處進行治療，經本院依法委托，南京金陵司法鑒定所對于委托事項已經作出專門鑒定意見，業已確定被告在診療行為中存在過錯，且與原告損害后果之間存在的因果關系，建議原因力大小為同等因素，結合被告在本案中過錯情況，本院確定被告在本案中承擔70%的民事賠償責任。具體理由如下：

首先，本案原告所受損害后果符合副神經損傷的臨床表現，確定賠償責任的比例時應通過分析原告的損害后果與被告具有的侵權過錯行為之間的原因力大小認定；

其次，被告在診療中的過錯行為體現在術前、術中、術后三個環節，該過錯行為已經在鑒定意見中有詳細的分析論證，不再贅述，被告該一系列的過錯行為相結合，導致了原告副神經損害后果的發生；

再次，通過快速病理報告可知，原告所患疾病與出院診斷不一致，被告也未在原告出院時根據病理報告確定診斷，亦存在延誤診斷的情形，在一定程度上阻礙了原告副神經損傷的康復治療。

最后，被告在手術之前履行告知義務時缺乏針對性，侵害了原告的知情權和選擇權，即便副神經損傷是難以絕對避免的并發癥，原告在被告履行充分告知義務后仍有權選擇手術或者其他治療方案，在被告未充分履行告知義務的情形下，侵害了原告的該項權利。

綜上，本院確定被告在本案中承擔責任的比例時，全面分析評價了被告的過錯行為與原告損害后果之間的原因力大小，據以確定被告在本案中承擔70%的賠償責任。

原告的各項的損失確定為：1、醫療費，依據票據確定為12049.96元；2、誤工費，因原告系本市城鎮居民，可參照2018年度城鎮居民人均可支配收入計算誤工損失，按照365天計算，計款47200元（47200元/年÷365天×365天）；3、護理費，原告提供護理人員王來山的誤工損失證據不足以證明其因護理原告所產生的工資減少情況，故可按1人護理計算，每人每天100元計算，計算90天，計款9000元（100元/天×90天）；4、營養費，按照每天36元計算，計算60天，計款2160元（36元/天×60天）；5、住院伙食補助費，按每天50元，計算21天，計款1050元（50元/天×21天）；6、交通費，原告提供了部分交通費票據，考慮到原告至上海就醫和至南京參與鑒定的需要，本院確定為2830元；7、住宿費，原告赴上海治療期間，產生的住宿費247元，系合理支出；8、殘疾賠償金，原告的傷殘等級為九級，故計款188800元（47200元/年×20年×0.2），以上各項損失合計為263336.96元，由被告徐醫附院承擔184335.87元。關于原告請求的精神撫慰金，因被告的過錯程度需要在確定精神損害撫慰金時予以考量，故應單獨確定，依據被告的過錯程度、原告損害后果及本地平均生活水平等因素，確定為15000元。

對于原告在本案中主張的鑒定費，該項費用為12300元，由被告負擔。

綜上，依照《中華人民共和國侵權責任法》第六條第一款、第十五條第一款第（六）項、第十六條、第五十四條、最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條、最高人民法院《關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第一條、第十條之規定，判決如下：

一、被告徐州醫科大學附屬醫院于本判決生效后十日內向原告豆云支付醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費、殘疾賠償金、住宿費，精神損害撫慰金、鑒定費共計211635.87元；

二、駁回原告豆云其他訴訟請求。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。

案件受理費1736元，減半收取868元，由被告徐州醫科大學附屬醫院負擔，于本判決生效后七日內交至本院（收款單位：徐州市泉山區人民法院，開戶銀行：中國農業銀行徐州泉山支行營業部，賬號：10×××78）。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于江蘇省徐州市中級人民法院。

審判員　  劉現偉

二〇一九年十一月二十二日

書記員　  劉 文